Durerea lombară (etiologie, tablou clinic, diagnostic și tratament)

Cele mai frecvente cauze ale durerii lombare sunt bolile coloanei vertebrale, în primul rând degenerative-distrofice (osteocondroză, spondiloză deformantă) și suprasolicitarea mușchilor spatelui. În plus, diferite boli ale cavității abdominale și ale bazinului mic, inclusiv tumorile, pot provoca aceleași simptome ca și o hernie de disc, comprimând rădăcina spinării.

Nu este o coincidență faptul că astfel de pacienți apelează nu numai la neurologi, ci și la ginecologi, ortopezi, urologi și, mai presus de toate, desigur, la medici de district sau de familie.

Etiologie și patogenia durerii lombare

Conform conceptelor moderne, cele mai frecvente cauze ale durerii lombare sunt:

• modificări patologice la nivelul coloanei vertebrale, în primul rând degenerative-distrofice;
• modificări patologice ale mușchilor, cel mai adesea sindrom miofascial;
• modificări patologice în organele abdominale;
• boli ale sistemului nervos.

Factorii de risc pentru durerea lombară sunt:

• activitate fizică grea;
• postură incomodă de lucru;
• rănire;
• răcire, curenți;
• abuzul de alcool;
• depresie și stres;
• boli profesionale asociate cu expunerea la temperaturi ridicate (în special în magazinele calde), energie radiațională, cu fluctuații puternice de temperatură, vibrații.

Printre cauzele vertebrale ale durerii lombare se numără:

• ischemie a rădăcinii (sindrom radicular discogen, radiculopatie discogenă), rezultată din comprimarea rădăcinii de către o hernie de disc;
• sindroame musculare reflexe, care pot fi cauzate de modificări degenerative-distrofice la nivelul coloanei vertebrale.

Un anumit rol în apariția durerilor de spate poate fi jucat de diferite tulburări funcționale ale coloanei lombare, atunci când blocurile articulațiilor intervertebrale apar din cauza unei posturi incorecte și mobilitatea lor este afectată. În articulațiile situate deasupra și sub bloc, se dezvoltă hipermobilitate compensatorie, ducând la spasm muscular.

Semne de compresie acută a canalului spinal

• amorțeală a regiunii perineale, slăbiciune și amorțeală a picioarelor;
• întârzierea urinării și a mișcărilor intestinale;
• cu compresia măduvei spinării, se observă o scădere a durerii, alternând cu o senzație de amorțeală în centura și membrele pelvine.

Durerea lombară în copilărie și adolescență este cel mai adesea cauzată de anomalii în dezvoltarea coloanei vertebrale. Non-excrescența arcurilor vertebrelor (spina bifida) apare la 20% dintre adulți. Examinarea relevă hiperpigmentare, semne de naștere, cicatrici multiple și hiperkeratoză a pielii în regiunea lombară. Uneori există incontinență urinară, tulburări trofice, slăbiciune la nivelul picioarelor.

Durerea lombară poate fi cauzată de lumbarizare - tranziția vertebrei S1 în raport cu coloana lombară - și sacralizare - atașarea vertebrei L5 la sacru. Aceste anomalii se formează datorită caracteristicilor individuale ale dezvoltării proceselor transversale ale vertebrelor.

Forme nosologice

Aproape toți pacienții se plâng de dureri de spate. Boala se manifestă în primul rând prin inflamația articulațiilor sedentare (articulații intervertebrale, costo-vertebrale, lombosacre) și ligamente ale coloanei vertebrale. Treptat, osificarea se dezvoltă în ele, coloana vertebrală își pierde elasticitatea și mobilitatea funcțională, devine ca un băț de bambus, fragil, ușor rănit. În stadiul manifestărilor clinice pronunțate ale bolii, mobilitatea pieptului în timpul respirației și, în consecință, capacitatea vitală a plămânilor scade semnificativ, ceea ce contribuie la dezvoltarea unui număr de boli pulmonologice.

Tumori ale coloanei vertebrale

Distingeți între tumorile benigne și maligne, originare în primul rând de coloana vertebrală și metastatice. Tumorile benigne ale coloanei vertebrale (osteocondrom, condrom, hemangiom) sunt uneori clinic asimptomatice. Cu hemangiom, poate apărea o fractură a coloanei vertebrale chiar și cu mici influențe externe (fractură patologică).

Tumorile maligne, predominant metastatice, provin din glanda prostatică, uter, sân, plămâni, glandele suprarenale și alte organe. Durerea în acest caz este mult mai frecventă decât în tumorile benigne - de obicei persistente, dureroase, agravate de cea mai mică mișcare, privând pacienții de odihnă și somn. Caracterizată printr-o deteriorare progresivă a afecțiunii, o creștere a epuizării generale, modificări pronunțate ale sângelui. De o mare importanță pentru diagnostic sunt radiografia, tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică.

Osteoporoza

Principala cauză a bolii este scăderea funcției glandelor endocrine din cauza unei boli independente sau pe fondul îmbătrânirii generale a corpului. Osteoporoza se poate dezvolta la pacienții care iau hormoni pentru o lungă perioadă de timp, clorpromazină, medicamente anti-tuberculoză, tetraciclină. Tulburările radiculare care însoțesc durerile de spate apar din deformarea foramenului intervertebral și a coloanei vertebrale (mielopatie) - datorită comprimării arterei radiculomedulare sau a fracturii vertebrale, chiar și după leziuni minore.

Sindromul miofascial

Sindromul miofascial este principala cauză a durerilor de spate. Poate să apară ca urmare a efortului excesiv (în timpul efortului fizic greu), a întinderii excesive și a vânătăilor musculare, a posturii nefiziologice în timpul muncii, a reacțiilor la stres emoțional, a scurtării unui picior și chiar a picioarelor plate.

Sindromul miofascial se caracterizează prin prezența așa-numitelor zone „declanșatoare" (puncte de declanșare), presiune pe care provoacă durere, radiantă adesea către zonele vecine. În plus față de sindromul durerii miofasciale, bolile musculare inflamatorii - miozita poate provoca și durere.

Durerea lombară apare adesea în cazul bolilor organelor interne: ulcer gastric și ulcer duodenal, pancreatită, colecistită, urolitiază etc. Acestea pot fi pronunțate și imită imaginea lumbago sau a radiculitei lombosacrale discogene. Cu toate acestea, există și diferențe clare, datorită cărora este posibil să se diferențieze durerea reflectată de cele care apar din bolile sistemului nervos periferic, care se datorează simptomelor bolii de bază.

Simptome clinice pentru durerea lombară

Cel mai adesea, durerile lombare apar la vârsta de 25-44 de ani. Distingeți durerea acută, care durează, de regulă, 2-3 săptămâni și uneori până la 2 luni. , Și cronică - mai mult de 2 luni.

Sindroamele radiculare de compresie (radiculopatia discogenică) se caracterizează printr-un debut brusc, adesea după ridicări grele, mișcări bruște, hipotermie. Simptomele depind de localizarea leziunii. În centrul sindromului se află compresia rădăcinii de către o hernie de disc, care apare ca urmare a proceselor distrofice, care sunt facilitate de sarcini statice și dinamice, tulburări hormonale, traume (inclusiv microtraumatizarea coloanei vertebrale). Cel mai adesea, procesul patologic implică zone ale rădăcinilor coloanei vertebrale de la dura mater la foramenul intervertebral. În plus față de hernia de disc, creșterile osoase, modificările cicatriciale ale țesutului epidural și ligamentul flavum hipertrofiat pot fi implicate în traume la nivelul rădăcinii.

Rădăcinile lombare superioare (L1, L2, L3) suferă rar: ele reprezintă nu mai mult de 3% din toate sindroamele radiculare lombare. De două ori mai des, rădăcina L4 este afectată (6%), provocând un tablou clinic caracteristic: durere ușoară de-a lungul suprafeței interioare-inferioare și anterioare a coapsei, suprafața medială a piciorului inferior, parestezie (senzație de amorțeală, arsură, târâtoare târâtoare) în această zonă; slabă slăbiciune a cvadricepsului. Reflexele genunchiului persistă și uneori chiar cresc. Rădăcina L5 este cel mai adesea afectată (46%). Durerea este localizată în regiunile lombare și gluteale, de-a lungul suprafeței exterioare a coapsei, a suprafeței antero-exterioare a piciorului inferior până la picior și degetele III-V. Este adesea însoțită de o scădere a sensibilității pielii suprafeței anterioare - externe a piciorului și de forță în extensorul degetelor III-V. Este dificil pentru pacient să stea pe călcâi. Cu radiculopatie pe termen lung, se dezvoltă hipotrofia mușchiului anterior tibial, iar rădăcina S1 este adesea afectată (45%). În acest caz, durerea din partea inferioară a spatelui radiază de-a lungul suprafeței exterioare-posterioare a coapsei, a suprafeței exterioare a piciorului și piciorului inferior. Examinarea relevă adesea hipalgie a suprafeței posterioare-externe a piciorului, o scădere a forței mușchiului triceps și a flexorilor degetelor de la picioare. Este dificil pentru astfel de pacienți să stea în picioare. Există o scădere sau o pierdere a reflexului lui Ahile.

Sindromul reflexului lombar vertebral

Poate fi acută și cronică. Durerea lombară acută (LBP) (lumbago, "lumbago") apare în câteva minute sau ore, adesea brusc din cauza mișcărilor incomode. O durere de piercing, de tragere (ca un șoc electric) este localizată în toată partea inferioară a spatelui, uneori radiază către regiunea iliacă și fese, crește brusc odată cu tuse, strănut, scade în poziția culcat, mai ales dacă pacientul găsește o poziție confortabilă. Mișcarea coloanei lombare este limitată, mușchii lombari sunt tensionați, este cauzat simptomul Lasegue, adesea bilateral. Astfel, pacientul se întinde pe spate cu picioarele întinse. Medicul flectează simultan piciorul afectat la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului. Acest lucru nu provoacă durere, deoarece în această poziție a piciorului, nervul bolnav este relaxat. Apoi medicul, lăsând piciorul îndoit în articulația șold-șold, începe să-l îndoaie în genunchi, provocând astfel tensiune pe nervul sciatic, care dă durere intensă. Lumbodinia acută durează de obicei 5-6 zile, uneori mai puțin. Primul atac se termină mai repede decât cele ulterioare. Atacurile recurente de lombago tind să se transforme în PB cronică.

Dureri de spate atipice

Se disting o serie de simptome clinice care sunt atipice pentru durerile de spate cauzate de modificări degenerative-distrofice la nivelul coloanei vertebrale sau sindromul miofascial. Aceste semne includ:

• apariția durerii în copilărie și adolescență;
• leziuni la spate cu puțin timp înainte de apariția durerii lombare;
• dureri de spate însoțite de febră sau semne de intoxicație;
• coloana vertebrală;
• rect, vagin, ambele picioare, durere de brâu;
• conexiunea durerii lombare cu alimentația, defecația, actul sexual, urinarea;
• patologie necologică (amenoree, dismenoree, secreție vaginală), care a apărut pe fondul durerilor de spate;
• durere crescută în partea inferioară a spatelui în poziție orizontală și scădere în poziție verticală (simptomul lui Razdolsky, caracteristic procesului tumoral la nivelul coloanei vertebrale);
• creșterea constantă a durerii timp de una până la două săptămâni;
• membrelor și apariția reflexelor patologice.

Metode de anchetă

• examinarea externă și palparea regiunii lombare, detectarea scoliozei, tensiunii musculare, durerii și punctelor de declanșare;
• determinarea intervalului de mișcare în coloana lombară, zonele de pierdere a mușchilor;
• cercetarea stării neurologice; determinarea simptomelor tensiunii (Lassegh, Wasserman, Neri). [Studiul simptomului lui Wasserman: flexia genunchiului la un pacient în poziție predispusă provoacă durere în șold. Studiul simptomului lui Neri: o îndoire ascuțită a capului către pieptul unui pacient întins pe spate cu picioarele drepte, provoacă dureri acute în partea inferioară a spatelui și de-a lungul nervului sciatic. ];
• studiul stării de sensibilitate, sferă reflexă, tonus muscular, tulburări autonome (umflături, modificări de culoare, temperatură și umiditate a pielii);
• radiografie, imagistica computerizată sau prin rezonanță magnetică a coloanei vertebrale.

RMN este deosebit de informativ.

• examinarea cu ultrasunete a organelor pelvine;
• examen ginecologic;
• dacă este necesar, se efectuează studii suplimentare: lichid cefalorahidian, sânge și urină, sigmoidoscopie, colonoscopie, gastroscopie etc.

Tratament

Dureri lombare acute sau exacerbare a sindroamelor vertebrale sau miofasciale

Tratament nediferențiat. Mod motor blând. Cu dureri severe în primele zile, odihnă la pat și apoi mers pe cârje pentru a ușura coloana vertebrală. Patul trebuie să fie ferm, o scândură de lemn trebuie așezată sub saltea. Pentru încălzire, se recomandă un șal de lână, un tampon electric de încălzire, pungi de nisip încălzit sau sare. Unguentele au un efect benefic: finalgon, tigru, capsin, diclofenac etc. , precum și tencuieli de muștar, tencuială de ardei. Iradierea ultravioletă recomandată în doze eritemale, lipitori (luând în considerare eventualele contraindicații), irigarea zonei dureroase cu clorură de etil.

Efectul anestezic este asigurat de procedurile electrice: electroanalgezie percutanată, curenți sinusoidali modulați, curenți diadinamici, electroforeză cu novocaină etc. Utilizarea reflexologiei (acupunctură, terapie cu laser, moxibustie) este eficientă; blocarea novocainei, masajul sub presiune al punctelor de declanșare.

Terapia medicamentoasă include analgezice, AINS; tranchilizante și / sau antidepresive; medicamente care reduc tensiunea musculară (relaxante musculare). În caz de hipotensiune arterială, tizanidina trebuie prescrisă cu mare prudență din cauza efectului său hipotensiv. Dacă se suspectează umflarea rădăcinilor coloanei vertebrale, se prescriu diuretice.

Principalele analgezice sunt AINS, care sunt adesea utilizate necontrolat de pacienți atunci când durerea se intensifică sau reapare. Trebuie remarcat faptul că utilizarea pe termen lung a AINS și analgezice crește riscul de complicații la acest tip de terapie. În prezent, există o selecție largă de AINS. Pentru pacienții care suferă de dureri la nivelul coloanei vertebrale, în ceea ce privește disponibilitatea, eficacitatea și mai puține probabilități de efecte secundare (sângerări gastro-intestinale, dispepsie), diclofenacul 100-150 mg / zi este preferabil din medicamentele „neselective". în interior, intramuscular, rectal, topic, ibuprofen și ketoprofen în interiorul a 200 mg și local, și din „selectiv" - meloxicam în interiorul 7, 5-15 mg / zi, nimesulida în interiorul a 200 mg / zi.

În tratamentul AINS pot apărea reacții adverse: greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare, durere în regiunea epigastrică. Posibilă acțiune ulcerogenă. În unele cazuri, pot exista ulcerații și sângerări în tractul gastro-intestinal. În plus, se constată dureri de cap, amețeli, somnolență, reacții alergice (erupții cutanate etc. ). Tratamentul este contraindicat în procesele ulcerative ale tractului gastro-intestinal, sarcinii și alăptării. Pentru a preveni și a reduce simptomele dispeptice, se recomandă să luați AINS în timpul sau după mese și să beți lapte. În plus, administrarea de AINS cu durere crescută împreună cu alte medicamente pe care pacientul le ia pentru tratarea bolilor concomitente duce, după cum se observă la tratamentul pe termen lung al multor boli cronice, la o scădere a aderenței la tratament și, în consecință, eficacitatea insuficientă a terapiei.

Prin urmare, metodele moderne de tratament conservator includ utilizarea obligatorie a medicamentelor care au un efect condroprotector, condrostimulant și au un efect terapeutic mai bun decât AINS. Aceste cerințe sunt îndeplinite pe deplin de medicamentul Teraflex-Advance, care este o alternativă la AINS pentru sindromul durerii ușoare până la moderate. O capsulă a medicamentului Teraflex-Advance conține 250 mg sulfat de glucozamină, 200 mg sulfat de condroitină și 100 mg ibuprofen . Sulfatul de condroitină și glucozamina sunt implicate în biosinteza țesutului conjunctiv, ajutând la prevenirea distrugerii cartilajului, stimulând regenerarea țesuturilor. Ibuprofenul are efecte analgezice, antiinflamatoare, antipiretice. Mecanismul de acțiune se datorează blocării selective a ciclooxigenazei (COX tip 1 și tip 2) - enzima principală a metabolismului acidului arahidonic, ceea ce duce la o scădere a sintezei prostaglandinelor. Prezența AINS în preparatul Teraflex-Advance ajută la creșterea intervalului de mișcare la nivelul articulațiilor și la reducerea rigidității matinale a articulațiilor și a coloanei vertebrale. Trebuie remarcat faptul că, potrivit R. J. Tallarida și colab. , Prezența glucozaminei și ibuprofenului în Teraflex-Advance oferă sinergism în ceea ce privește efectul analgezic al acestuia. În plus, efectul analgezic al combinației glucozamină / ibuprofen este asigurat de 2, 4 ori doza de ibuprofen.

După ameliorarea durerii, este rațional să treceți la administrarea Teraflex, care conține ingredientele active condroitină și glucozamină. Teraflex se administrează 1 capsulă de 3 ori pe zi. în primele trei săptămâni și 1 capsulă de 2 ori / zi. în următoarele trei săptămâni.

La majoritatea covârșitoare a pacienților, atunci când iau Teraflex, există o tendință pozitivă sub formă de ameliorare a sindromului durerii și o scădere a simptomelor neurologice. Medicamentul este bine tolerat de pacienți, nu au fost observate manifestări alergice. Utilizarea Teraflex în bolile degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale este rațională, în special la pacienții tineri, atât în asociere cu AINS, cât și în monoterapie. În combinație cu AINS, efectul analgezic apare de 2 ori mai rapid, iar nevoia de doze terapeutice de AINS este redusă progresiv.

În practica clinică, pentru leziunile sistemului nervos periferic, inclusiv cele asociate cu osteocondroza coloanei vertebrale, sunt utilizate pe scară largă vitaminele B cu efecte neurotrope. În mod tradițional, se utilizează metoda de administrare alternativă a vitaminelor B1, B6 și B12, 1-2 ml. intramuscular cu alternanță zilnică. Cursul tratamentului este de 2-4 săptămâni. Dezavantajele acestei metode includ utilizarea de doze mici de medicamente care reduc eficacitatea tratamentului și nevoia de injecții frecvente.

Pentru radiculopatia discogenă, se utilizează terapia de tracțiune: tracțiunea (inclusiv subacvatică) într-un spital neurologic. În caz de sindrom miofascial după tratament local (blocare novocaină, irigare cu clorură de etil, unguente anestezice), se aplică o compresă fierbinte pe mușchi pentru mai multe minute.

Dureri lombare cronice de origine vertebrogenă sau miogenică

În cazul unei hernii de disc, se recomandă:

• purtarea unui corset rigid de tipul „centurii de haltere";
• eliminarea mișcărilor și înclinațiilor bruște, limitarea activității fizice;
• exerciții de fizioterapie pentru a crea un corset muscular și a restabili mobilitatea musculară;
• masaj;
• blocada novocainei;
• reflexoterapie;
• fizioterapie: ultrasunete, terapie cu laser, terapie termică;
• terapia cu vitamine intramusculare (B1, B6, B12), multivitamine cu suplimente minerale;
• pentru durerile paroxistice se prescrie carbamazepina.

Tratamente non-medicamentoase

În ciuda disponibilității mijloacelor eficiente de tratament conservator, a existenței a zeci de tehnici, unii pacienți au nevoie de tratament chirurgical.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt împărțite în relative și absolute. O indicație absolută pentru tratamentul chirurgical este dezvoltarea sindromului caudal, prezența unei hernii de disc sechestrate, sindromul durerii radiculare pronunțate, care nu scade, în ciuda tratamentului în curs. Dezvoltarea radiculomieloizchemiei necesită, de asemenea, o intervenție chirurgicală urgentă, cu toate acestea, după primele 12-24 de ore, indicațiile pentru intervenția chirurgicală în astfel de cazuri devin relative, în primul rând datorită formării unor modificări ireversibile în rădăcini și, în al doilea rând, deoarece în majoritatea cazurilor în Pe parcursul măsurilor de tratament și reabilitare, procesul regresează în decurs de aproximativ 6 luni. Aceleași perioade de regresie sunt observate cu operații întârziate.

Indicațiile relative includ ineficiența tratamentului conservator, sciatică recurentă. Durata terapiei conservatoare nu trebuie să depășească 3 luni. și durează cel puțin 6 săptămâni. Se presupune că abordarea chirurgicală în cazul sindromului radicular acut și ineficacitatea tratamentului conservator este justificată în primele 3 luni. după debutul durerii pentru a preveni modificările patologice cronice la rădăcină. O indicație relativă este cazurile de sindrom de durere extrem de pronunțat, când componenta durerii se modifică odată cu creșterea deficitului neurologic.

Din procedurile fizioterapeutice, electroforeza cu enzima proteolitică caripazim este utilizată în prezent pe scară largă.

Se știe că kinetoterapia și masajul sunt părți integrante ale tratamentului complex al pacienților cu leziuni ale coloanei vertebrale. Gimnastica terapeutică urmărește obiectivele de întărire generală a corpului, creșterea eficienței, îmbunătățirea coordonării mișcărilor, creșterea fitnessului. În același timp, exercițiile speciale au ca scop restabilirea anumitor funcții motorii.